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Eine interventionelle Alternative zur operativen Gastroenterostomie:

Die endosonographische Gastroenterostomie

Die endosonographische Gastroenterostomie

Foto: stock.adobe.com/ag visuell

A. Afifi, V. Keitel, J. Weigt
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.

Einleitung

Die endosonographische Gastroenterostomie (EUS-GE) mit sogenannten Lumen-Apposing Metal Stent (LAMS) ist ein minimalinvasives, endoskopisches Verfahren, das zur Behandlung von malignen Magenentleerungsstörungen eingesetzt wird. Diese Technik kombiniert Endosonographie und interventionelle Stentimplantation miteinander, um eine effektive und sichere Lösung für ausgewählte Patienten zu erreichen. Therapiekandidaten sind Patienten, die an einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung mit Magenentleerungsstörung leiden.

Dr. Ahmed Afifi

Die Durchführung einer EUS-GE mit LAMS wurde erstmals im Jahr 2012 publiziert (1) und hat sich seitdem als eine vielversprechende Option in der interventionellen Endoskopie etabliert und technisch weiterentwickelt. Sie erfordert eine spezielle Ausbildung und Erfahrung im Umgang mit endosonographiegestützten Interventionen. Die drei generellen Hauptindikationen zur Implantation eines LAMS sind die Pankreas-Pseudozystendrainage, die transduodenale biliäre Drainage und die Drainage der Gallenblase (2). Dazu kommt die EUS-GE, welche bisher noch nicht zugelassen ist. Das Vorliegen einer Peritonealkarzinose stellt keine Kontraindikation für eine LAMS-Implantation dar (3), daher kann die EUS-GE bei vorliegender Peritonealkarzinose durchgeführt werden, um etwaige Komplikationen einer chirurgischen Gastroenterostomie zu vermeiden (4).

Die Gastroenterostomie mit LAMS mit einem Durchmesser von 15-20 mm kann die Passage von Nahrung und Sekreten wiederherstellen und lindert Symptome wie Erbrechen und Völlegefühl. Der Hauptvorteil der EUS-GE mit LAMS ist ihr minimalinvasiver Charakter, der im Vergleich zu konventionellen chirurgischen Verfahren mit weniger Komplikationen und kürzeren Krankenhausaufenthalten verbunden ist (5).

Zielstellung

Diskussion der Vor- und Nachteile der EUS-GE in Bezug auf technischen Erfolg, Ergebnisse und Komplikationen im Vergleich zu anderen konventionellen Methoden bei der Behandlung der malignen Magenausgangsstenose.

Technik

Die Anlage einer EUS-GE erfolgt durch Punktion einer Dünndarmschlinge vom Magen aus, nachdem dieser mit Flüssigkeit gefüllt wurde. Das Auffüllen mit Flüssigkeit ist essentiell, um das Dünndarmlumen für die EUS-Punktion sicher sichtbar zu machen.

Schritt 1: Mittels Endosonographie wird eine
Jejunalschlinge vom Magen aus dargestellt. Die anatomische Nähe ist die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche EUS-GE.

Schritt 2: Unter endoskopischer Sicht wird ein Führungsdraht durch die Stenose vorgeschoben und darüber eine Sonde in die Zielschlinge gelegt. Die Jejunalschlinge wird mit Flüssigkeit und Indigokarmin aufgefüllt. Die Flüssigkeit wird benutzt um die Jejunalschlinge zu entfalten und eine sichere Punktion zu ermöglichen. Das Indigokarmin wirkt später als Beweis, dass der Stent in die richtige Jejunalschlinge appliziert wurde.

Schritt 3: Anschließend wird ein LAMS direkt transmural in das Jejunum eingebracht. Um das zu erreichen, besitzen die bevorzugt angewendeten Stentapplikatoren eine elektrochirurgische Spitze (Abbildung 1). Das ermöglicht die sofortige Positionierung des Applikators ins Jejunum ohne Gerätewechsel.

Schritt 4: Nun wird der LAMS (Abbildung 2) freigesetzt. Erst erfolgt das Öffnen der jejunalen Seite, danach wird das gesamte System so weit wie möglich an das Endoskop gezogen, was dazu führt, dass das Jejunum dem Magen anliegt. Dann wird die zweite Stenthälfte im Magen entfaltet.

Schritt 5: Das Lumen des LAMS wird dann mit einem Ballonkatheter durch das Endoskop dilatiert (6, 7), was zu einer weiteren Verkürzung des Stents führt (Abbildung 3). Als Lagekontrolle fließt das Indigokarmin durch den Stent in den Magen ab und es kann direkt durch den Stent in die gefüllte Jejunalschlinge geblickt werden (Abbildung 4).

Abbildung 1: Das Hot AXIOS™ System, Boston Scientific Corporation Marlborough, Massachusetts, Vereinigte Staaten (17). Das System ermöglicht die direkte Punktion eines Hohlorgans mit dem Applikator, was den Eingriff stark vereinfacht. Zudem ist es möglich, die beiden Enden des Stents kontrolliert zu öffnen was zur Apposition der beiden Hohlorgane wichtig ist und die Gefahr von Fehlpositionierung verringert
Abbildung 2: Lumen-Apposing Metal Stent (LAMS), Boston Scientific Corporation Marlborough, Massachusetts, Vereinigte Staaten (17). Durch den speziellen Verkürzungseffekt kann der LAMS zur Pseudozystendrainage, biliären Drainage und für EUS- GE eingesetzt werden.

(Fotos: Boston scientific: https://www.bostonscientific.com/DE-Deutsch/produkte/stents-gastrointestinal/hot-axios-stent-und-einfuehrsystem.html)

Diskussion

Duodenalstents und konventionelle laparoskopische Gastroenterostomie (L-GE) waren vor der EUS-GE die einzigen Therapieoptionen der malignen Magenausgangstenosen neben der palliativen Ablauf-PEG. Zwei retrospektive multizentrische Analysen zeigten, dass EUS-GE und L-GE vergleichbare technische und klinische Erfolgsraten haben. Die Vorteile des EUS-GE-Verfahrens waren die kürzere Zeit bis zur oralen Ernährung und der kürzere Krankenhausaufenthalt (8, 9).
Im Vergleich mit den Duodenalstents hat die EUS-GE einen höheren initialen klinischen Erfolg und eine geringere Rate an Therapieversagen (10, 11) sowie eine längere Stentliegedauer bei Patienten mit maligner Magenausgangsstenose (12). Boghossian et al. haben die EUS-GE mit den anderen zwei Therapieoptionen verglichen. Deren Arbeit ergab, dass die EUS-GE eine höhere Erfolgsrate als Duodenalstents und eine vergleichbare Erfolgs- und Komplikationsrate zur L-GE hat. Die Patienten mit EUS-GE hatten aber einen signifikant kürzeren Krankenhausaufenthalt als mit L-GE (13). Eine Metaanalyse von 20 Studien mit insgesamt 863 Patienten zeigte eine klinische Erfolgsrate der EUS-GE von 90,6 % und eine Komplikationsrate von 9,3 %. Die Komplikationen umfassen eine Fehlpositionierung des Stents, Blutungen, Perforationen, Peritonitis, Bauchschmerzen und gastrokolische Fisteln (3).

In der retrospektiven Arbeit von Ghandour et al. wurden 467 EUS-GEs analysiert. Die Arbeit zeigte eine Fehlpositionsrate des LAMS von 9,8 % als die häufigste Komplikation des Eingriffes und haben die intraprozeduralen Stentfehlposition in 4 Typen klassifiziert, wobei Komplikationen vor allem bei den ersten Untersuchungen auftraten und mit mehr Erfahrung im Sinne einer Lernkurve seltener wurden (14). Bei Stentfehlpositionierungen, bei denen der Stent trotz Fehlpositionierung noch vom Magen aus erreichbar ist, ist generell eine endoskopische Versorgung oder sogar eine Entfernung des fehlpositionierten Stents ohne weitere Intervention ausreichend. Im Fall der Fehlanlage im Peritoneum ohne Sichtbarkeit des Stents vom Magen aus, ist eine Operation notwendig (14).

Aufgrund des nicht zuletzt durch die Grundkrankheit komplizierten und eingeschränkten Komplikationsmanagements sollte das Verfahren nur von erfahrenen interventionellen Endoskopikern durchgeführt werden. Die europäische Endoskopiegesellschaft (ESGE) empfiehlt bereits bei ausreichender Erfahrung die EUS-GE bei maligner Magenausgangsstenose als Alternative zur duodenalen Stentimplantation und L-GE (15). Die EUS-GE hat bereits einen Stellenwert für die palliative Behandlung der Magenausgangstenose, besonders bei dem Vorhandensein einer Peritonealkarzinose. Bisher werden Patienten, die für eine L-GE aufgrund von Aszites und/oder Peritonealkarzinose nicht geeignet sind, alternativ mit einer PEG-Sonde versorgt, die das passive Ablaufen des Mageninhalts erreichen soll (16).

Patienten in diesem Krankheitsstadium büßen aufgrund der fehlenden Fähigkeit der Nahrungsaufnahme sowie dem Verlust der sozialen Komponente gemeinsamer Mahlzeiten zusätzlich massiv an Lebensqualität ein. Diesen Patienten eine komplikationsarme Alternative anbieten zu können, ist bereits ein deutlicher Fortschritt.

Abbildung 3: Ein flouroskopisches Bild während des Eingriffs. Das Bild zeigt den LAMS mit einem Dilatationsballon, welcher für eine weitere Verkürzung des Stents benutzt wurde und eine nasobiliäre Sonde, welche für die Auffüllung und Entfaltung der Jejunalschlinge gelegt wurde. Als Nebenbefund sieht man einen Gallengangsstent (SEMS).

Abbildung 4: Endoskopisches Bild mit liegendem LAMS. Beim Blick vom Magen aus durch den LAMS zeigen sich Dünndarmfalten.
(Fotos: Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Universitätsklinikum Magdeburg)
Fallvorstellung

Eine 79-jährige Patientin mit bekanntem inoperablem Choledochuskarzinom litt an ausgeprägter Übelkeit, rezidivierendem Erbrechen und Völlegefühl bei Tumorinfiltration des Duodenums (Abbildung 5). Eine Ballondilatation der Duodenalstenose hatte keinen klinischen Erfolg gebracht.

Zur Linderung der Symptomatik wurde der Patientin als Alternative zur operativen Anlage einer GE sowie einer Ablauf-PEG die EUS-GE angeboten (Abbildung 6). Diese erfolgte in o. g. Technik komplikationslos. Bereits am Folgetag berichtete die Patientin eine deutliche Besserung der Symptome und konnte rasch mit dem Nahrungsaufbau beginnen. Die Patientin wurde zwei Tage nach dem Eingriff in die Häuslichkeit entlassen.

Abbildung 5: Das CT-Bild zeigt die enge Lagebeziehung zwischen Magen und der ersten Jejunalschlinge. (Foto: Klinik für Radiologie, Universitätsklinikum Magdeburg)
Abbildung 6: Endosonographisches Bild vor der Punktion. Vom Magen aus wird die flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlinge gut sichtbar. (Foto: Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Universitätsklinikum Magdeburg)
Zusammenfassung

Die EUS-GE ist eine wirksame und minimalinvasive Methode, welche die konventionellen Methoden, insbesondere in speziellen Fällen (z. B. Vorhandensein einer Peritonealkarzinose) zur Behandlung der malignen Magenausgangsstenosen erfolgreich ersetzen kann.

Korrespondenzanschrift:

Prof. Dr. med. Jochen Weigt
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
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Tel.: 0391/6713102
Fax: 0391/6713105

Literatur
  1. Binmoeller K, Shah J. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy using novel tools designed for transluminal therapy: a porcine study. Endoscopy. Mai 2012;44(05):499–503.
  2. Yi H, Liu Q, He S, Zhong L, Wu S hua, Guo X dong, et al. Current uses of electro-cautery lumen apposing metal stents in endoscopic ultrasound guided interventions. Front Med. 30. November 2022;9:1002031.
  3. Ribas PHBV, De Moura DTH, Proença IM, Do Monte Júnior ES, Yvamoto EY, Hemerly MC, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Gastroenterostomy for the Palliation of Gastric Outlet Obstruction (GOO): A Systematic Review and Meta-analysis of the Different Techniques. Cureus [Internet]. 15. November 2022 [zitiert 27. Juni 2024]; Verfügbar unter: https://www.cureus.com/articles/123158-endoscopic-ultrasound-guided-gastroenterostomy-for-the-palliation-of-gastric-outlet-obstruction-goo-a-systematic-review-and-meta-analysis-of-the-different-techniques
  4. Tyberg A, Perez-Miranda M, Sanchez-Ocaña R, Peñas I, De La Serna C, Shah J, et al. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy with a lumen-apposing metal stent: a multicenter, international experience. Endosc Int Open. 18. März 2016;04(03):E276–81.
  5. Havre RF, Dai C, Roug S, Novovic S, Schmidt PN, Feldager E, et al. EUS-guided gastroenterostomy with a lumen apposing self-expandable metallic stent relieves gastric outlet obstruction – a Scandinavian case series. Scand J Gastroenterol. 3. August 2021;56(8):972–7.
  6. Itoi T, Tsuchiya T, Matsunami Y, Tonozuka R, Ishii K, Tanaka R, et al. EUS‐guided gastrojejunostomy: Double‐balloon occlusion theory with experimental study (with video). J Hepato-Biliary-Pancreat Sci. Oktober 2020;27(10):791–2.
  7. Carbajo AY, Kahaleh M, Tyberg A. Clinical Review of EUS-guided Gastroenterostomy (EUS-GE). J Clin Gastroenterol. Januar 2020;54(1):1–7.
  8. Bronswijk M, Vanella G, Van Malenstein H, Laleman W, Jaekers J, Topal B, et al. Laparoscopic versus EUS-guided gastroenterostomy for gastric outlet obstruction: an international multicenter propensity score–matched comparison (with video). Gastrointest Endosc. September 2021;94(3):526-536.e2.
  9. Perez-Miranda M, Tyberg A, Poletto D, Toscano E, Gaidhane M, Desai AP, et al. EUS-guided Gastrojejunostomy Versus Laparoscopic Gastrojejunostomy: An International Collaborative Study. J Clin Gastroenterol. November 2017;51(10):896–9.
  10. Ge PS, Young JY, Dong W, Thompson CC. EUS-guided gastroenterostomy versus enteral stent placement for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc. Oktober 2019;33(10):3404–11.
  11. Chen YI, Itoi T, Baron TH, Nieto J, Haito-Chavez Y, Grimm IS, et al. EUS-guided gastroenterostomy is comparable to enteral stenting with fewer re-interventions in malignant gastric outlet obstruction. Surg Endosc. Juli 2017;31(7):2946–52.
  12. Teoh AYB, Lakhtakia S, Tarantino I, Perez-Miranda M, Kunda R, Maluf-Filho F, et al. Endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy versus uncovered duodenal metal stenting for unresectable malignant gastric outlet obstruction (DRA-GOO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. Februar 2024;9(2):124–32.
  13. Boghossian MB, Funari MP, De Moura DTH, McCarty TR, Sagae VMT, Chen YI, et al. EUS-guided gastroenterostomy versus duodenal stent placement and surgical gastrojejunostomy for the palliation of malignant gastric outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. September 2021;406(6):1803–17.
  14. Ghandour B, Bejjani M, Irani SS, Sharaiha RZ, Kowalski TE, Pleskow DK, et al. Classification, outcomes, and management of misdeployed stents during EUS-guided gastroenterostomy. Gastrointest Endosc. Januar 2022;95(1):80–9.
  15. Van Der Merwe SW, Van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. Februar 2022;54(02):185–205.
  16. Shah I. Trends and outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy in hospitalized patients with malignant and nonmalignant ascites: a nationwide population study. Ann Gastroenterol [Internet]. 2020 [zitiert 27. Juni 2024]; Verfügbar unter: http://www.annalsgastro.gr/files/journals/1/earlyview/2020/ev-09-2020-04-AG_5196-0531.pdf
  17. https://www.bostonscientific.com/DE-Deutsch/produkte/stents-gastrointestinal/hot-axios-stent-und-einfuehrsystem.html (07.07.2023).