Der bevorzugte Zugangsweg für eine TAVI ist transfemoral (TF-TAVI) über die rechte oder linke
A. femoralis communis [8, 9]. Allerdings benötigen etwa 10 – 15 % der Patientinnen und Patienten einen alternativen Zugang [10, 11], beispielsweise aufgrund einer schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), früheren Prothesenoperationen an Becken- oder Bauchaorta sowie anatomischen Merkmalen der Aorta wie extremen Krümmungen oder Bauchaortenaneurysmen.

Palmerini und Kollegen berichteten über alternative Zugangswege für Patientinnen und Patienten mit unzugänglichen Femoralarterien [12]. Nach den Leitlinien der ESC von 2021 käme ein alternativer Zugangsweg nur für Patientinnen und Patienten infrage, die nicht für einen chirurgischen Klappenersatz geeignet sind [2].

Der ursprünglich gewählte transapikale Zugang für die TAVI-Prozedur zeigt im Vergleich zum transfemoralen Zugang sowie zu anderen peripheren transvaskulären Zugangswegen schlechtere postoperative Ergebnisse [12]. Obwohl dieser Zugang einen direkten Weg zum Herzen bietet, hat sich gezeigt, dass transvaskuläre Zugänge weniger traumatisch für ältere und multimorbide Patientinnen und Patienten sind und eine schnellere Erholung ermöglichen.

Im Zuge der Weiterentwicklung der TAVI-Technik und unter Berücksichtigung der oben genannten Patientinnen und Patienten wurden mehrere alternative Zugangswege erprobt und etabliert, darunter der transaxilläre, der transcarotidale und der transcavale Zugang. Sowohl der transaxilläre als auch der transkarotidale Zugangsweg haben sich als sicher und effektiv erwiesen. Beurtheret et al. konnten nachweisen, dass die 1.616 Patientinnen und Patienten, die im FRANCE-TAVI-Register von 2013 bis 2019 mit einem transaxillären oder transkarotidalen Zugangsweg erfasst wurden, hinsichtlich prozeduraler Mortalität und Schlaganfallrate keinen signifikanten Unterschied zu den transfemoralen TAVI-Prozeduren aufwiesen. Im Gegensatz dazu war die Rate an Gefäßkomplikationen beim transfemoralen Zugangsweg sogar signifikant höher. [13]

Der transaxilläre Zugang hat sich als Alternative für die TAVI-Implantation durchgesetzt. Diese Technik hat eine exzellente Erfolgsrate von bis zu 92 % und eine niedrige Komplikationsrate [14]. Schöfer et al. (2015) und Sündermann et al. (2023) beschreiben diese Methode genauer, sowohl in der ‚cut-down‘-Variante (chirurgische Präparation der A. axillaris über einen ca. 5 cm langen Schnitt) als auch in der perkutanen Variante (Punktion) [15,16].

TAVI-Prozeduren sind seit 2008 im Universitätsklinikum Magdeburg etabliert. Aktuell werden jährlich etwa 200 Patientinnen und Patienten mit einer TAVI versorgt. Von diesen sind 5 – 7 % nicht für den transfemoralen Zugang geeignet. Im Jahr 2022 wurde der transaxilläre TAVI-Zugang in unserem Zentrum etabliert. Sowohl ballonexpandierbare als auch selbstexpandierende Herzklappen werden über die minimalinvasive ‚cut-down‘-Technik implantiert (Abbildung II, Die Schritte des transaxillären Zugang). Alle Patientinnen und Patienten erhielten zur Therapieplanung eine Multidetektor Computertomographie (TAVI-CT). Die Auswertung erfolgte mit dem Software-Programm 3mensio (Pie Medical Imaging BV, Workstation 10.4 module Structural Heart, AJ Maastricht, Netherlands). Es wurde neben den relevanten Daten für die Bestimmung der Klappengröße und des Implantationswinkels der Schwerpunkt auf die Beurteilung von Diameter, Verlauf, Stenosen und Verkalkungen im Bereich der Aa. axillares, subclaviae und Aorta ascendens gelegt. Die transaxilläre TAVI wird in der Regel unter Vollnarkose mit Intubation durchgeführt. Nach dem Eingriff werden alle Patientinnen und Patienten unmittelbar im Operationssaal extubiert und zur Überwachung für 24 Stunden auf die Intermediate Care-Station (IMC) der Kardiologie überführt. Die Dauer des Eingriffs variiert je nach den anatomischen Besonderheiten des Patienten und liegt zwischen 60 und 90 Minuten.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Sicherheit und Effektivität des transaxillären Zugangswegs bei der TAVI zu bewerten und seine Vorteile sowie potenzielle Risiken im Vergleich zu anderen Zugangswegen zu diskutieren. Dazu werden drei unterschiedliche Fallstudien vorgestellt, bei denen jeweils verschiedene klinische Herausforderungen und anatomische Gegebenheiten vorlagen. Es wird gezeigt, dass der transaxilläre Zugangsweg bei sorgfältiger Planung auch unter schwierigen anatomischen Verhältnissen einen sicheren Zugang für eine TAVI darstellt.

Ein 89-jähriger Patient stellte sich mit Dyspnoe NYHA III° (Die NYHA-Klassifikation (New York Heart Association) bewertet den Schweregrad der Luftnot) bei hochgradiger Aortenklappenstenose (AV-Gradient max/mean 65/42 mmHg; Der Aortenklappen-Gradient (AV-Gradient) bezeichnet den Druckunterschied zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta und dient neben anderen Parametern zur Quantifizierung der Schwere der Aortenklappenstenose) in der Universitätsklinik für Kardiologie vor. Das Herzteam entschied sich für eine TAVI, jedoch schloss ein ausgeprägtes „kinking“ (Krümmung) der Iliakalgefäße und der Bauchaorta (Abbildung III 1A) den transfemoralen Zugangsweg aus.
Der Patient wurde daher für eine transaxilläre TAVI aufgeklärt und vorbereitet. Ein Jahr zuvor war aufgrund eines AV-Blocks III° ein linksseitiger Herzschrittmacher (HSM) implantiert worden (Abbildung III 1B).

In Intubationsnarkose und mit periprozeduraler transösophagealer Echokardiographie (TEE) wurde der Patient auf dem Rücken gelagert. Es wurde ein etwa 5 cm langer Schnitt zwischen der Mohrenheimschen Grube und der Mitte der Klavikula auf der linken Seite gesetzt. Trotz des liegenden HSMs gelang uns durch vorsichtige und sorgfältige Präparation die freie Darstellung der A. axillaris links (Abbildung III 1C). Anschließend wurden die A. axillaris bzw. der distale Teil der A. subclavia jeweils mit einem Vesselloop umschlungen. Die Punktionsstelle wurde mit zwei 5-0 Prolene-Tabaksbeutel-Nähten vorbereitet. Die Punktion des Gefäßes erfolgte in Seldinger-technik. Zunächst wurde eine 6-French-Schleuse inseriert, die in eine 18-French-Schleuse Sentrant (Medtronic Incorporation, Minneapolis, MN, USA) gewechselt wurde. Es erfolgte die Implantation einer selbstexpandierenden Evolut FX Klappe, Größe 34 (Medtronic Incorporation, Minneapolis, MN, USA) (Abbildung III 1D). Aufgrund des geringen Diameters des Zugangsweges wurde schleusenlos implantiert, das heißt, die 18 French Sentrant-Schleuse wurde zuvor entfernt. Die Klappe ließ sich problemlos positionieren und es verblieb weder ein Gradient noch ein paravalvuläres Leck (PVL, Undichtigkeit um die positionierte TAVI). Nach Extubation im OP-Saal wurde der Patient zur Überwachung auf die kardiologische IMC-Station verlegt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, sodass der Patient nach sieben Tagen in die Häuslichkeit in die Obhut seines ambulanten Pflegedienstes entlassen werden konnte. Aufgrund der deutlich verbesserten klinischen Situation und des nun bestehenden Rehapotentials wurde eine Anschlussheilbehandlung angemeldet.

Ein 83-jähriger Patient wurde kardial dekompensiert über die Zentrale Notaufnahme aufgenommen (NYHA III°). Er war fünf Jahre zuvor mit einem dreifach aortokoronaren Bypass und einem biologischen Aortenklappenersatz (Perceval L; Corcym S.r.l. Saluggia (VC), Italy) versorgt worden. In der transthorakalen Echokardiographie konnte eine Degeneration der Aortenklappenprothese nachgewiesen werden. Es handelte sich um ein kombiniertes Vitium mit mittelschwerer Stenose und mittelschwerer Insuffizienz (Gradient max./mean 54/26 mmHg, pressure half time 335 ms). Aufgrund des Alters des Patienten sowie des Zustands nach Sternotomie und laufenden aortokoronaren Bypässen wurde im Herzteam zugunsten einer TAVI Valve-in-Valve (ViV) entschieden. Der Eingriff konnte erst nach prolongierter Rekompensationstherapie einschließlich Nichtinvasiver Beatmung und antibiotischer Therapie bei Stauungspneumonie durchgeführt werden. Bei beidseitiger schwerer pAVK und stattgehabter Patch-Plastik beider A. femorales communes (AFC) (Abbildung IV 2A) wurde der transaxilläre Zugangsweg favorisiert. Bei ausreichendem Durchmesser der linken A. subclavia wurde trotz Offenheit des Arterienbypasses (A. thoracica interna sinistra zum Ramus interventricularis anterior) (Abbildung IV 2B), die linke A. axillaris, wie oben beschrieben, freipräpariert. Es erfolgte die schleusenlose Implantation einer Medtronic Evolut FX Klappe (Medtronic Incorporation, Minneapolis, MN, USA), Größe 29 als ViV (Abbildung IV 2C) in analoger Abfolge wie oben beschrieben. Aufgrund der geringeren Klappengröße war diesmal die Insertion einer 14 French Sertrant-Schleuse (Medtronic Incorporation, Minneapolis, MN, USA) ausreichend. Bei unzureichender Freisetzung der Klappe musste eine erfolgreiche nachträgliche Ballondilatation (Ballon: OSYPKA VACS III; Osypka AG, Rheinfelden - DE) durchgeführt werden (Abbildung IV 2D). Sowohl die transösophageale Echokardiographie als auch die angiographische Kontrolle zeigten eine exzellente Lage und Funktion der neuen Klappe.

Aufgrund eines postinterventionellen AV-Blocks III° war die Implantation eines DDD-Schrittmachers erforderlich. Diese konnte erst nach Normalisierung der postinterventionell erhöhten Entzündungspara-
meter erfolgen, wodurch sich der postoperative Aufenthalt verlängerte. Der Patient konnte gut rekompensiert am 11. postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. Eine Anschlussheilbehandlung lehnte er ab.

Eine 87-jährige Patientin wurde aufgrund ausgeprägter Belastungsdyspnoe (NYHA IV) und beidseitiger Unterschenkelödeme infolge einer schweren AS (AVPG (aortic valvular mean pressure gradient) 42 mmHg, Vmax 4 m/sec, AVA (aortic valve area) 0,5 cm²) aus einem peripheren Krankenhaus zur dringlichen TAVI übernommen. Das TAVI-CT zeigte einen größeren wandständigen Thrombus in der Aorta thoracica descendens (Abbildung V 3A & 3B). Aufgrund dieses Befundes wurde im Herzteam für den transaxillären Zugangsweg entschieden.

Die geplante Intervention wurde über den zuvor, wie oben beschrieben, etablierten transaxillären Zugang links durchgeführt, wobei diesmal eine ballonexpandierte Prothese verwendet wurde. Eine ballonexpandierbare Sapien S3, Größe 23 (Edwards Lifesciences Corp, Irvine, CA, USA), konnte erfolgreich über eine 14 French eSheath+-Schleuse (Edwards Lifesciences Corp, Irvine, CA, USA) implantiert werden (Abbildung V 3C). Sowohl die intraoperative TEE und angiographische Kontrolle als auch die postoperative TTE-Untersuchung bestätigten eine gute Klappenfunktion mit einem AV-Gradienten von max./mean 17/8 mmHg (Abbildung V 3D).

Aufgrund eines Sturzes mit Schädel-Hirn-Trauma während des Aufenthalts verzögerte sich die Entlassung der Patientin. Sie wurde am 26. postoperativen Tag in die Neurorehabilitation entlassen.

Nachdem der erste Bericht über eine erfolgreiche transaxilläre TAVI bei drei Patienten im Jahr 2009 veröffentlicht wurde [17], hat sich dieser Zugangsweg als sichere und effektive Alternative zum transfemoralen Zugang bei TAVI-Patientinnen-/Patienten mit pAVK und anderen Kontraindikationen erwiesen [12].

Die geringere Invasivität dieses Zugangsweges im Vergleich zum transapikalen Zugang ermöglicht eine schnellere Erholung und reduziert die Belastung für die Patientinnen und Patienten. Durch den Verzicht auf die Leistenstrombahn als Zugangsweg wird eine verbesserte und schnellere Mobilisierung der Patientinnen und Patienten vermutet. Allerdings fehlen derzeit randomisiert prospektiv erhobene Daten, die diese Hypothese stützen könnten.

Eine systematische Übersichtsarbeit, die 21 Studien mit insgesamt 75.995 Patientinnen und Patienten umfasste, die sich einer TAVI unterzogen (73.203 transfemoral und 2.792 transsubklavikulär/transaxillär), analysierte die Ergebnisse. Dabei zeigte sich kein signifikanter Unterschied im Risiko der Krankenhaus- oder 30-Tage-Mortalität zwischen den beiden Gruppen. Ebenso wurden keine signifikanten Unterschiede bei schweren Blutungen, vaskulären Komplikationen oder Schlaganfällen beobachtet [11].

Der Zugang kann sowohl perkutan in Punktionstechnik als auch durch chirurgische Präparation etabliert werden [15].
Die Entscheidung für eine der beiden Techniken wird in erster Linie durch die Präferenz des Operateurs bestimmt [16]. Der Vorteil der chirurgischen cut-down-Strategie liegt im direkten Gefäßzugang, der während des Transkatheterverfahrens eine vollständige Kontrolle über die Zugangsstelle ermöglicht. Im Gegensatz dazu ist der perkutane Zugang weniger invasiv und kann effizienter unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Allerdings stellt der perkutane Zugang höhere technische Anforderungen. Idealerweise werden hierbei eine Schleuse und ein Draht in die A. radialis ipsilateral eingeführt, um das Gefäß zu angiographieren und zu markieren, ein Schritt, der bei der cut-down-Technik nicht erforderlich ist.

Chung et al. (2022) analysierten die Daten des STS/ACC TVT-Registers, um die beiden Zugangswege zu vergleichen. Dabei zeigten sich ähnliche Mortalitäts- und Schlaganfallraten in beiden Gruppen. Der perkutane Zugang war mit einem kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation assoziiert, ging jedoch mit einer höheren Rate an schwerwiegenden vaskulären Komplikationen einher, ohne eine Zunahme lebensbedrohlicher Blutungen zu verursachen [18]. Laut den europäischen Leitlinien sowie aus großen klinischen Studien wie der PARTNER-Studie und der FRANCE-TAVI-Studie beträgt die Krankenhausaufenthaltsdauer für Patientinnen und Patienten nach TAVI in der Regel 3 bis 8 Tage. Postoperative Komplikationen wie AV-Block, Gefäßkomplikationen oder das postoperative akute auf chronische Nierenversagen, können die Dauer des Krankenhausaufenthalts erheblich verlängern [2,4,19].

Die initiale Empfehlung für eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Aspirin und einem P2Y12-Hemmer (z. B. Clopidogrel oder Ticagrelor) für einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten nach TAVI wurde bei erhöhtem Blutungsrisiko auf eine Monotherapie mit ASS reduziert. Patientinnen und Patienten, die aufgrund anderer Nebenerkrankungen mit direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK) behandelt werden, erhalten nach der TAVI eine Fortführung der NOAK-Therapie ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung [2,20].

Der transaxilläre Zugang stellt eine wertvolle Alternative bei Patientinnen und Patienten dar, die für den transfemoralen Zugang nicht geeignet sind. Sowohl selbstexpandierende als auch ballonexpandierende Klappen eignen sich für diese Methode. Diese Zugangsmethode erweitert das Spektrum der Behandlungsoptionen und trägt dazu bei, die Behandlungsergebnisse bei dieser speziellen Patientengruppe zu verbessern.

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