Gemeinsam sind:

> Die rechte Herzkammer pumpt das Blut zu dem Organ, welches die Sauerstoffversorgung sicherstellt.
> Die linke Seite des Herzens erhält Blut (Vorlast) von diesem Organ.

Der Übergang von plazentarer zu pulmonaler Zirkulation und Oxygenierung hat eine klare physiologische Abfolge. Diese stellt sich, wie folgt, dar:

> Die Belüftung der Lunge senkt den pulmonalen Gefäßwiderstand.
> Der Blutfluss aus dem rechten Ventrikel wird in zunehmendem Maße in die Lunge umgeleitet (aber auch noch über den Ductus Botalli in die absteigende Aorta).
> Die Vorlast des linken Ventrikels wird durch den Nabelvenenrückfluss aufrechterhalten, bis die Lungendurchblutung ausreichend erhöht ist, um die Vorlast von linkem Vorhof und linkem Ventrikel zu gewährleisten.

Bei Termingeborenen erfolgt der Beginn dieser physiologischen Umstellung in der Regel bei der Geburt, indem sie spontan zu atmen beginnen.

Die Patientengruppe der Frühgeborenen unter SSW 34 und dabei diejenige der sehr untergewichtigen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 1.500 g ist hier als besonders zu betrachten, da bei diesen, neben dem Wärmehaushalt, vor allem das Einsetzen der spontanen Lungenatmung Probleme bereiten kann.

Wenn die Atmung verzögert einsetzt, wird die Nabelschnur in der Regel vom Geburtshelfer abgeklemmt und das kardiopulmonal deprimierte Neugeborene auf eine Reanimationseinheit verlegt. Hier kann der hinzugerufene Kinderarzt das Neugeborene versorgen. Von entscheidender Bedeutung ist in diesem Moment die suffiziente Belüftung der Lungen. Ferner ist in dieser Situation die Gabe von Volumen indiziert (Etablierung der Vorlast).

Durch das Einsetzen der Spontanatmung wird eine Verschiebung des Blutvolumens von der Plazenta zum Neugeborenen eingeleitet. Je nach Gestationsalter können zwischen 30 % bis 45 % des zirkulierenden Blutvolumens in der Plazenta gepoolt sein. Insofern ist das Abklemmen der Nabelschnur, bevor die Lunge belüftet ist, für das Neugeborene von Nachteil.

Was im Falle des Abklemmens der Nabelschnur geschieht, ist folgendes:

> Der pulmonale Gefäßwiderstand sinkt nicht, damit ist die Vorlast für das linke Herz über den Lungenkreislauf nicht gegeben.
> Die Vorlast für das linke Herz über die Nabelschnur geht verloren.
> Der Verlust der Vorlast führt zu einem Abfall der Herzfrequenz.
> Die Nachlast des rechten Ventrikels steigt an: das Stromgebiet mit niedrigem Gefäßwiderstand, die Plazenta, ist weggefallen. Das rechte Herz muss nun gegen einen hohen peripheren Gefäßwiderstand anarbeiten.
> Der Anstieg der Nachlast führt zu einem Anstieg des mittleren Blutdrucks, damit das Gehirn (Stromgebiet mit vorher niedrigem Gefäßwiderstand) das zum Überleben notwendige sauerstoffreiche Blut erhält.
> Das Blut wird im Extremfall nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff angereichert, der Organismus verbraucht jedoch den verfügbaren Sauerstoff.

Aus diesem Grund entwickelte man in den 2010er Jahren das Konzept des „Physiological Based Cord Clamping“ für Frühgeborene, also eine Möglichkeit das Kind bei der physiologischen Anpassung zu unterstützen. Die Abnabelung erfolgt hier erst nach Unterstützung der Lungenentfaltung sowie Einsetzen und Stabilisierung der Eigenatmung des Kindes bei stabilen kardio-pulmonalen Verhältnissen. Die Kinder sollen sich hier, noch an der Nabelschnur und über die Plazenta versorgt, schonend an die Verhältnisse außerhalb des Mutterleibes anpassen, bis sich die Spontanatmung stabilisiert hat. Um diese Strategie auch für sehr untergewichtige Frühgeborene anwendbar zu machen, wurde in den Niederlanden der sogenannte Concord Birth Trolley® entwickelt.

Dieses System ist im vierten Quartal 2023 am Perinatalzentrum der höchsten Versorgungsstufe am Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara in Halle (Saale) in die klinische Routine eingeführt worden. Das Konzept des verzögerten Abnabelns wurde hier bereits in den frühen 2010er Jahren etabliert. Bei dem System handelt es sich um eine Art fahrbare Versorgungseinheit, an welche alle für den sogenannten „Concord Birth Flow“ notwendigen Geräte angebracht werden.

Dies sind:

> Wärmestrahler
> Pulsoxymeter
> Generator für kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP) mit T-Stück
> Luft-Sauerstoff-Mischer (Blender) zur Regelung der fraktionierten inspiratorischen Sauerstoff-Konzentration (FiO2)
> Gasflaschenhalterungen (Druckluft und Sauerstoff)
> Atemgasbefeuchter
> Absaugung

Der Versorgungstisch für das Frühgeborene ist höhenverstellbar und kann geschwenkt werden. Zudem hält er eine Aussparung für die Nabelschnur vor. Prinzipiell ist das System sowohl für den Einsatz im Sectiosaal als auch für den Einsatz im Kreißsaal vorgesehen. Beim Einsatz im Sectio-„OP“ muss das System unter sterilen Bedingungen aufgerüstet werden. Während der Versorgung des Kindes ist dann von geburtshilflicher als auch neonatologischer Seite akribisch auf den sterilen Bereich des OP-Feldes zu achten.

Die Implementierung des Systems erfolgte nach einer Planungsphase dergestalt, dass nach einer kurzen theoretischen Schulung zur Physiologie der Adaptation und seiner Pathophysiologie (siehe oben) das System im Beisein eines fach- und sachkundigen Mitarbeiters (der das System vertreibenden Firma) in der klinischen Routine eingesetzt wurde. Zwingend notwendig war vorher die Einbeziehung des OP-Personals zur Abstimmung der etwas abzuändernden Abläufe. Zunächst wurden im Sectio-OP bei einem Reifgeborenen das Vorgehen geübt und im Folgenden optimiert. Im weiteren Verlauf wurde dann sehr zügig die Versorgung von Frühgeborenen der eigentlichen Zielgruppe ins Auge gefasst und realisiert.

Die Versorgung von sehr untergewichtigen und/ oder sehr unreifen Frühgeborenen zeigte in unserem klinischen Setting seit Oktober 2023 in etwa 30 Fällen gute Erfolge. Die Frühgeborenen adaptieren sich unter dem Wärmestrahler langsam und schonend, während sie noch über die Nabelschnur und die Plazenta versorgt werden. Bei Bedarf wird über das CPAP-System die respiratorische Adaptation unterstützt und Sauerstoff supplementiert. Positiver Nebeneffekt ist immer ein Bluttransfer zum Kind über das Auspulsieren der Nabelschnur in der Zeit, bis die Kriterien zur Abnabelung (exit-procedure-Kriterien) erreicht sind:

> HF stabil > 100 bpm
> SpO2 stabil > 85 %
> FiO2 stabil < 40 %

Erfahrungsgemäß dauert dies zwischen 3 und 6 Minuten. Metaanalysen haben einen positiven Effekt auf das Outcome nachgewiesen [7, 8]. Nach Abnabelung erfolgt der Transfer des Kindes auf der Versorgungseinheit zur neonatologischen Intensivstation und dort dann die weitere Versorgung (ggf. Surfactant-Gabe, Anlage i.v.-Zugang etc.). Bei mütterlichen Problemen ist eine frühere Beendigung der Prozedur und ein rascher Transport auf die neonatologische Intensivstation jederzeit möglich. Ergänzend sei erwähnt, dass die Implementierung des Concord Birth Flow in die klinische Routine auch weiterhin durch die neonatologischen Fachkreise begleitet wird, um weiteres Optimierungspotenzial zu identifizieren [9].

Mit der Einführung des Systems in die klinische Routine wurde eine wesentliche Verbesserung der Erstversorgung von Frühgeborenen vor allem vor dem Hintergrund der gezeigten physiologischen und pathophysiologischen Überlegungen erreicht. Die mittels Concord Birth Flow erstversorgten Frühgeborenen zeigten weniger hämodynamische Instabilität als andere Frühgeborene, wir mussten keine frühe oder späte Mortalität dokumentieren. Aus diesem Grund wird im Perinatalzentrum am Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale) GmbH der Concord Birth Flow zur Versorgung von Früh- und Risikoneugeborenen mittlerweile häufig angewendet.