Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick zur Indikationsstellung und technischen Durchführung von kardialen Sondenextraktionen vor dem Hintergrund des notwendigen Settings zur Vermeidung schwerwiegender Komplikationen. Am Universitätsklinikum Magdeburg werden jährlich ca. 35 Sondenextraktionen durchgeführt (sog. High Volume Zentrum mit > 30 Prozeduren/Jahr). Die daraus gewonnenen Daten, u. a. auch Daten der Qualitätssicherung wie Liegezeit, perioperative Mortaliät und Krankenhaus-Liegedauer, werden entsprechend der geltenden Richtlinien für Registerstudien (z. B. The GermAn Laser Lead Extraction RegistrY: GALLERY [7]) und weitere Forschungsprojekte [8] genutzt.
Indikation zur Entfernung
Prinzipiell lassen sich infektiöse von nicht-infektiösen Ursachen als Indikation zur Sondenentfernung unterscheiden, wobei Infektionen die häufigste Indikation zur Sondenentfernung darstellen [4]. In der Regel erfolgt die Vorstellung der Patienten bei den behandelnden niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten oder im Zentrum des zuletzt erfolgten Eingriffes. Im Falle einer Dysfunktion oder Infektion des Systems gilt es sodann zu entscheiden, ob eine Explantation des Systems oder ggf. nur eine zusätzliche Sondenimplanation notwendig ist. Diese Entscheidung bedarf einer differenzierten Betrachtung.
Infektion als Indikation zur Entfernung
Im Falle einer gesicherten Tascheninfektion, CIED-Endokarditis (engl. „cardiac implantable electric device“) oder Taschenperforation wird die Entfernung des gesamten Systems als Klasse-I-Indikation empfohlen. Lediglich oberflächliche Infektionen in Zusammenhang mit einem kürzlich erfolgten Eingriff (< 4 Wochen) und ohne Kontakt zum CIED können konservativ behandelt werden (Abbildung 2, S. 35). Wichtig ist, dass im Falle einer Infektion eine zeitnahe Revision, d. h. innerhalb von 3 Tagen, und komplette Entfernung auch stillgelegter Sonden erfolgt. Im Falle einer einseitigen Tascheninfektion ohne systemische Inflammation und kontralateral vorhandenen Sonden ohne Infektionszeichen muss zunächst nur die infizierte Seite entfernt werden, bezüglich der kontralateralen Seite ist ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt.
Vor Explantation sollte immer sichergestellt sein, ob bei dem Patienten ein ausreichender Eigenrhythmus vorhanden ist. Ist dies nicht der Fall, muss bis zur Ausbehandlung ein temporäres System implantiert werden. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine Device-Reimplantation frühestens 72 h nach der letzten positiven Blutkultur bzw. nach Abklingen der lokalen Infektion, bei Endokarditis frühestens 2 Wochen nach Initiierung der Antibiotikatherapie [6].
Als Überbrückung bis zur Re-Implantation haben sich aktiv fixierte Schrittmachersonden bewährt, die über die V. jug. interna (vorzugsweise rechts) implantiert und transkutan ausgeleitet werden. Diese sog. Opferelektroden werden an ein extern auf der Haut fixiertes Aggregat angeschlossen und bei Re-Implantation eines neuen Device entfernt [9].
Dysfunktion als Indikation zur Entfernung
Im Falle von Fehlfunktionen einzelner oder aller Sonden eines Systems kann eine Sondenextraktion auch gegen eine Stilllegung der defekten Sonden mit gleichzeitiger Neuimplantation erwogen werden. Hier müssen individuelle Faktoren wie hoher Leidensdruck und die Gebrechlichkeit des Patienten abgewogen werden. Faktoren, die zudem eine transvenöse Extraktion begünstigen, sind > 4 Sonden ipsilateral bzw. > 5 Sonden über die V. cava superior sowie sondenbedingte Klappen- und Rhythmusprobleme.
Techniken zur Sondenextraktion
Prinzipiell ist die offen-chirurgische Entfernung, häufiger unter Einsatz bzw. Stand-by einer Herz-Lungen-Maschine, von der transvenösen Sondenextraktion (Transvenous Lead Extraction, TLE) zu unterscheiden. Während neben der konventionellen Sternotomie heute auch minimalinvasive Verfahren über (antero-)laterale Mini-Thorakotomien eta-bliert sind [10], stellen die perkutanen, transvenösen Extraktionstechniken aufgrund ihrer hohen Effektivität und niedrigen Komplikationsrate den Goldstandard dar.
Zur transvenösen Extraktion stehen spezielle Extraktionskatheter zur Verfügung (Abbildung 3). Mit sog. Locking Stylets kann ein reißfester Draht im Sondenkanal verankert werden, sodass die Extraktion unter Traktion möglich ist, ohne die Sonde abzureißen. Sollte eine Extraktion unter Zug nicht möglich sein, können mechanische oder fiberoptische Extraktionskatheter verwendet werden, welche über der Sonde vorgeschoben werden und die Verwachsungen um die Sonde herum wegfräsen bzw. mittels Laser evaporieren. Die Wahl der Extraktionsmethode obliegt im Regelfall den Operateurinnen und Operateuren, ein stufenweise eskalierendes Vorgehen scheint sinnvoll. Während mechanische Rotationsfräsen bei massiven Verkalkungen gegenüber dem Laser vorteilhaft sind, können die scharfen Fräsköpfe umliegende Sonden beschädigen, was im Falle der Extraktion einzelner Sonden problematisch ist. Hier hat der Laser einen Vorteil.
In der Regel gelingt es, mit transvenösen Extraktionstechniken Sonden komplett zu entfernen, inkomplette Extraktionen werden in der Literatur mit ca. 5 % berichtet [7]. In diesen Fällen ist ggf. ein zusätzlicher herzchirurgischer Eingriff notwendig, um die Sonden komplett zu entfernen.
Die Verwendung der teuren Extraktionshilfen kann gesondert kodiert werden, sodass die Eingriffe prinzipiell kostendeckend durchgeführt werden können.
Trotz der niedrigen Komplikationsrate von 1 – 5 % bei transvenösen Sondenextraktionen ist die Mortalitätsrate im Fall einer vaskulären Komplikation, wie z. B. ein Einriss der V. cava superior, mit bis zu 40 % sehr hoch [1, 2]. Um für die Patienten die geeignete Wahl der Extraktionsmethode (offen chirurgisch vs. Extraktion unter Zug vs. Extraktion mit speziellen Extraktionskathetern mit direktem herzchirurgischen Stand-by) festzulegen, bedarf es einer präzisen präoperativen Planung und Einschätzung des individuellen Risikos. Obwohl mit dem SAFeTY Score (S = „Sum“, Summe der Sondenverweildauer in Jahren; A = „Anaemia“, Anämie; Fe = „Female“, weibliches Geschlecht; T = „Treatment“, vorangegange Prozeduren, Y = „Young“, junge Patienten) mittlerweile ein Tool zur präoperativen Risikostratifizierung vorliegt, hat sich dieser bislang in der klinischen Praxis und den korrelierenden Leitlinien nicht durchgesetzt, sodass eine individuelle Abschätzung anhand mehrerer Faktoren erfolgen muss, wie im Folgenden dargestellt ist [11].
Extraktion bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko
Diese Patientengruppe ist gekennzeichnet durch eine niedri-ge Sondenlast (< 3 Sonden), ein niedriges Alter der Sonden, typischerweise < 1 Jahr für alle Sondentypen bzw. < 5 Jahre für Schrittmacherelektroden mit aktiver Fixierung, sowie ohne Nachweis einer Endokarditis. Zudem sollten in dieser Patientengruppe keine schwerwiegenden kardiovaskulären Begleiterkrankungen, wie z. B. eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF) oder eine fortgeführte orale Antikoagulation vorliegen.
In diesen Fällen ist die Extraktion unter Zug oder unter Zuhilfenahme von Locking Stylets oder mechanischer Extraktionsfräsen möglich. Ein direktes herzchirurgisches Stand-by ist nicht notwendig, die Prozeduren können im Herzkatheterlabor oder Operationssälen mit Durchleuchtung (C-Bogen) und in (tiefer) Analgosedierung durchgeführt werden. Bei einem Sondenalter > 1 Jahr sollte eine Herzchirurgie im Haus verfügbar sein.
Extraktion bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko
Bei Vorliegen einer Endokarditis mit Sondenvegetationen und/oder sehr alten Sonden (> 10 Jahre Implantationszeit) sowie Dual Coil ICD (Implantable Cardiverter Defibrillator) Elektroden oder einer hohen Sondenlast (≥ 3 Elektroden) besteht ein hohes Operationsrisiko. Patienten in dieser Gruppe sind weiter durch schwere kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, Voroperationen mit Sternotomie, Kunstherzen, Sepsis mit Schock und/oder fortgeführter oraler Antikoagulation gekennzeichnet (Abbildung 4).
In diesen Fällen soll eine Extraktion in einem Zentrum (> 30 Extraktionen/Jahr) mit unmittelbarem herzchirurgischen Stand-by bzw. durch Herzchirurginnen/-chirurgen durchgeführt werden. Die Eingriffe sollen in Intubationsnarkose und mit intraoperativer transösophagealer Echokardiographie vorgenommen werden, um etwaige Anzeichen einer Perforation (Perikardtamponade) frühzeitig zu erkennen.
Als Extraktionshilfen können hier alle verfügbaren Optionen genutzt werden, häufig sind bei langer Implantationszeit Laser-Extraktionshilfen oder bei Vorliegen von Verkalkungen mechanische Extraktionshilfen nötig.
Ein typisches Setting von Hochrisiko-Extraktionen umfasst die Durchführung im Hybrid-Saal mit anwesender/m Kardiotechniker/in, invasiver Blutdruckmessung und großvolumigem Leisten-ZVK, um im Fall einer Perforation der oberen Hohlvene schnellstmöglich Volumen substituieren zu können und ein Ablaufen der über einen jugulären ZVK infundierten Katecholaminen und Volumina, z.B. in die Pleura, zu verhindern.
Bei langer Verweildauer von Dual Coil ICD Sonden kann eine zusätzliche intraoperative, rechtsseitige videoassistierte Thorakoskopie (VATS) helfen, eine (drohende) Lazeration der V. cava superior frühzeitig zu erkennen oder zu verhindern bzw. über einen langen Stieltupfer die Blutung bis zum Anschluss der Herz-Lungen-Maschine zu kontrollieren (Abbildung 5, S. 37).
