Im ersten Teil der Konsensuskonferenz stellte die Herzchirurgin Frau apl. Prof. Dr. med. Britt Hofmann aus dem Universitätsklinikum Halle (Saale) das Thema der Gerinnungshemmung nach Aortenklappenersatz vor:

In den letzten Jahren haben zahlreiche Studien zeigen können, dass im Allgemeinen Patientinnen und Patienten nach Aortenklappenersatz von einer gerinnungshemmenden Monotherapie profi-
tieren. Eine zusätzliche Gerinnungshemmung führt zu einem signifikanten Anstieg der Blutungskomplikationen ohne wesentlich vor ischämischen Ereignissen zu schützen. Der Evidenz folgend sind die Empfehlungen zur Monotherapie in den nationalen und internationalen Leitlinien fixiert worden. Ausnahmen stellen z. B. Patientinnen und Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) in zeitlicher Assoziation zum Aortenklappenersatz dar, bei denen bei niedrigem Blutungs- aber hohem Ischämie-Risiko eine kombinierte gerinnungshemmende Therapie bis zu 12 Monate nach ACS sinnvoll sein kann. Leider besteht jedoch nach wie vor Unsicherheit bzgl. des Vorgehens, so dass viele Patientinnen und Patienten in Sachsen-Anhalt mit einer Kombinationstherapie verschiedener Gerinnungshemmer z. T. dauerhaft behandelt werden. Nachdem Frau apl. Prof. Dr. med. Britt Hofmann die komplexe Thematik dargestellt hatte, wurden drei Statements zur Abstimmung vorgestellt:

1. Bei Patientinnen und Patienten nach biologischem Aortenklappenersatz/TAVI mit oder ohne aortokoronare Bypassversorgung (kein ACS) im Sinusrhythmus sollte bei fehlenden anderen Indikationen für eine orale Antikoagulation eine einfache Thrombozytenaggregationshemmung (ASS 100 mg/d oder Clopidogrel 75 mg/d) verordnet werden.
   Per TED-Abstimmung der anwesenden Kolleginnen und Kollegen: 93 % Zustimmung.
   
   
2. Bei Patientinnen und Patienten nach biologischem Aortenklappenersatz/TAVI mit oder ohne aortokoronare Bypassversorgung (kein ACS) mit Vorhofflimmern ohne LAA-Verschluss sollte eine orale Antikoagulation (VKA oder DOAC) als Monotherapie im Regelfall erfolgen.
   Per TED-Abstimmung der anwesenden Kolleginnen und Kollegen: 97 % Zustimmung.
   
   
3. Bei Patientinnen und Patienten nach mechanischem Aortenklappenersatz und aortokoronarer Bypassversorgung (kein ACS) mit oder ohne Vorhofflimmern muss eine orale Antikoagulation mit VKA lebenslang erfolgen. Unter Abwägen des Blutungs- und Ischämierisikos kann eine einfache Thrombozytenaggregationshemmung (z. B. ASS 100 mg/d) zusätzlich erfolgen.
   Per TED-Abstimmung der anwesenden Kolleginnen und Kollegen: 75 % Zustimmung.

Somit gelang es in allen genannten Punkten einen Konsens zu erzielen.

> „§2 „Wer sich infolge körperlicher oder geistiger Mängel nicht sicher im Verkehr bewegen kann, darf am Verkehr nur teilnehmen, wenn Vorsorge getroffen ist, dass er andere nicht gefährdet“.

> „Unterschieden werden die Fahrzeugklassen der Gruppe 1 (privater PKW oder Motorrad) und die Gruppe 2 (Berufsfahrer von LKW, Bus, Krankenwagen, Taxi etc.).“

Auch wenn der KFZ-Führende immer selber einschätzen muss, ob er fahrtauglich ist, betonte Herr Prof. Dr. Klein, dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte gesetzlich verpflichtet sind, Patientinnen und Patienten über eine fehlende Fahreignung zu informieren und dies in den Patientenunterlagen zu dokumentieren.

Ein stichwortartiger Extrakt der wichtigsten Empfehlungen zur Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen entsprechend der FeV sind im Folgenden ohne Garantie auf Gewähr dargestellt (Abb. 1).

Zusätzlich zu diesen der FeV entnommenen Empfehlungen stellte Herr Prof. Klein noch weitere, spezielle Aspekte der Fahreignung zur Diskussion und Abstimmung vor (Tab. 1, S. 32).

Somit gelang es mit Ausnahme der Empfehlung zum Vorgehen nach Implantation eines elektrodenlosen Schrittmachers in allen Punkten einen Konsens zu erzielen. In seiner abschließenden Zusammenfassung machte Herr Prof. Klein noch einmal deutlich, dass der Behandelnde seine Patientinnen und Patienten über eine fehlende Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen informieren muss (Sicherungsaufklärung), und dass auch nach weniger invasiven Eingriffen am kardiovaskulären System die Fahreignung eines Patienten im Rahmen seiner Behandlung zu berücksichtigen ist.

Grund hierfür ist die Furcht vor Komplikationen wie Blutungen im Bereich der Tasche, Wundinfektionen oder Fehlfunktionen/Dislokationen der Sonden. Evidenzbasiert sind diese Empfehlungen jedoch nicht. Demzufolge gibt es in der Literatur Widerspruch. So wird in einem zeitgleich zur ESC-Leitlinie publizierten Experten-Konsensus-Statement der European Heart Rhythm Association (EHRA) zur optimalen Implantationstechnik von Herzschrittmachern und ICD aus dem Jahr 2021 klargestellt, dass keine Evidenz für eine Empfehlung zur Einschränkung der Armbeweglichkeit nach einer Implantation besteht (2). Die Autoren dieses Konsensus-Dokumentes berichten über eine randomisierte Studie, in der bei restriktiven Empfehlungen zu Armbewegungen für 6 Wochen nach Implantationen signifikant mehr Schulterschmerzen angegeben wurden, ohne dass weniger Komplikationen auftraten (2). Herr Dr. Zacharzowsky stellte noch weitere Studien vor, die zeigen konnten, dass die vom Patienten selbstbestimmte, schmerzgesteuerte Bewegung des Implantationsarmes Beschwerden des betroffenen Schultergelenkes verhindern ohne Komplikationen wie Blutungen, Sondendislokationen, u. a. zu verursachen. Die größte dieser Studien schloss über 590 Patienten aus Japan im randomisierten Vergleich zwischen einem restriktiven und einem offenen Vorgehen bzgl. der Armbeweglichkeit nach Schrittmacherimplantation ein (3).

Komplikationen nach Implantation eines CIEDs (cardiac implantable electronic device) können durch
weitere Maßnahmen verhindert werden. Zur Vermeidung von Blutungen betonte Herr Dr. Zacharzowsky,
dass insbesondere die leitliniengerechten Empfehlungen zur Unterbrechung einer gerinnungshemmenden Therapie beachtet werden müssen. Weiterhin werden Wundinfektionen weniger wahrscheinlich, wenn die Wunde maximal 10 Tage durch einen Verband bedeckt und Routine-Wundinspektionen vermieden werden (2). Zur Verhinderung eines Pneumothorax oder einer Sondenfehlfunktion ist die Implantationstechnik mit Präferenz zur Punktion der V. cephalica oder V. axillaris unter Vermeidung der Punktion der V. subclavia entscheidend. Nicht zuletzt sind Komplikationen durch die richtige Fixierung des Implantates zu verhindern (2). In der abschließenden TED-Abstimmung wurden drei Fragen gestellt:

1. Nach Implantation eines CIED (cardiac implantable electronic device) sollten die Patientinnen und Patienten ermutigt werden, den Arm auf der operierten Seite nach Abklingen eines möglichen Wundschmerzes ohne zeitliche Begrenzung wieder normal zu bewegen.
   Per TED-Abstimmung der anwesenden Kolleginnen und Kollegen: 91 % Zustimmung.
   
   
2. Nach Implantation eines CIED sollten Patientinnen und Patienten beim Sport dauerhaft Bewegungen vermeiden, die über Kopf eine maximale Dehnung und eine Bewegungsausführung mit maximaler Schnellkraft erfordern (z. B. Wurfarm beim Handball, Volleyball, Reckturnen, Kraulschwimmen).
   Per TED-Abstimmung der anwesenden Kolleginnen und Kollegen: 58 % Zustimmung, kein Konsens.
   
   
3. Nach Implantation eines CIED sollten den Patientinnen und Patienten individuelle Empfehlungen zum Sporttreiben entsprechend ihrer kardialen Grunderkrankung gegeben werden.
   Per TED-Abstimmung der anwesenden Kolleginnen und Kollegen: 100 % Zustimmung.

Leider gelang es nicht, eine Diskussion im Auditorium bzgl. der nicht konsentierten Frage 2 bzgl. der Empfehlungen zur sportlichen Aktivität zu führen.

Auch wenn es nicht gelungen ist in allen Fragen einen Konsens zu erzielen, konnte gemeinsam eine zeitgemäße Behandlung der Patientinnen und Patienten mit Herzkreislauferkrankungen bzgl. der Themen Gerinnungshemmung nach Aortenklappenersatz, Fahreignung bei Herz-Kreislauferkrankungen und Nachsorge nach Implantation von kardialen Devices für unser Bundesland festgelegt werden. Eine Fortsetzung der Veranstaltung ist für 2025 geplant.