Insuffizienzfrakturen des hinteren Beckenrings nehmen an Häufigkeit kontinuierlich zu. Ursächlich hierfür ist typischerweise die reduzierte Knochenqualität des älteren Menschen, Frauen sind häufiger betroffen [1]. Neben der primären Osteoporose sind als sekundäre Ursachen neben anderen Bestrahlungen, Rheumatoidarthritis, Hyperparathyreoidismus und längerfristige Cortisoneinnahmen zu nennen [3,4]. Neben dem regelmäßig mitbetroffenen vorderen Beckenring (Sitz- und Schambein) betrifft die Fraktur des hinteren Beckenrings typischerweise die Massa lateralis des Os sacrums medial des Sacroiliasacralgelenkes [13].

Üblicherweise verlaufen die Sacrumfrakturen ein- oder beidseitig vertikal, zusätzlich können U- oder H-Komponenten auftreten. Neben der in den letzten Jahren benutzen FFP-Klassifikation (fragility fractures of the pelvic ring) [1] steht zur Beurteilung der Frakturen seit 2021 die AO OF-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Osteoporotische Frakturen) [2] zur Verfügung, die ergänzend ein Scoring-System zur Abwägung von Operationsnotwendigkeiten bzw. -empfehlungen beinhaltet.

Neben konservativen Therapiemaßnahmen stehen heute mehrere, üblicherweise minimalinvasiv genutzte Operationsmethoden zur Verfügung. Diese werden typischerweise bei FFP-III und IV- Frakturen bzw. bei AO OF III- bis V-Frakturen empfohlen. Im Rahmen dieser Übersicht werden aktuell eingesetzte perkutane Techniken der operativen Versorgung von Os sacrum-Frakturen dargelegt.

Erste Erwähnung fand die Sakroplastie im Rahmen der Versorgung von Knochenmetastasen im Jahr 2000 [5], zwei Jahre später wurden dann schon Arbeiten zur identischen Versorgung bei Insuffizienzfrakturen veröffentlicht [6]. Indikationen waren hierbei nicht dislozierte Insuffizienzfrakturen nach Versagen konservativer Therapiemaßnahmen. Hierbei wird der Zementapplikator von dorsal parallel zur Iliosacralfuge oder von lateral unter Visualisierung mittels klassischem Bildverstärker (BV) oder 3D-gestütztem Bildverstärker in die Frakturregion gebracht. Die laterale Technik entspricht hierbei dem Zugang zum Einbringen transiliosacraler Verschraubungen. Mit Erreichen der „region of interest“ werden typischerweise 1,5 – 7,5 ml Polymethylmethacrylatzement (PMMA) in die Frakturregion appliziert, wobei neben der einfachen Sakroplastie auch Kombinationen mit der Ballonkyphoplastie untersucht wurden. Die entsprechenden Studien konnten bei einem „follow-up“ von 18 – 24 Monaten jeweils signifikante und klinisch relevante Schmerzreduktionen nachweisen [7, 8], wobei zwischen den Studien mit und ohne Ballonkyphoplastie keine nachvollziehbaren Unterschiede bzgl. Schmerzreduktionen bestanden. Einzig das Ausmaß von asymptomatischen Zementparavasaten war in den Studien der reinen Sakroplastie erhöht [9]. Majorkomplikationen traten weder bei reiner Sakroplastie noch in Kombination mit der Ballonkyphoplastie auf.

Transiliosakrale Verschraubungen dienen der minimalinvasiven operativen Versorgung des hinteren Beckenrings. Aufgrund der perkutanen Technik sind Möglichkeiten der Reposition sehr beschränkt. Minimalvorgabe ist die Nutzung eines Bildwandlers in Inlet, Outlet und lateraler Projektion, Implantatfehllagen lassen sich durch navigierte Techniken mittels 3D-Scan weiter minimieren. Das operative Vorgehen kann sowohl in Bauch- als auch in Rückenlage erfolgen. Die Markierung der lokalen Anatomie sowie der sogenannten „safe zone“ des Os sacrum auf der Haut haben sich bewährt. Über Stichinzisionen werden 1 oder 2 K-Führungs-Drähte in den S1 bzw. jeweils 1 Draht in S1 sowie S2 über die laterale Iliumcorticalis, die Iliosakralfuge, die Massa lateralis bis in den Korpus S1 bzw. S1/S2 vor- und folgend überbohrt [10]. Da in der Regel keine „open-book“-Instabilität vorliegt, werden anschließend Vollgewindeschrauben (6,5 – 7,5 mm mit Unterlegscheibe) eingeschraubt. Diese werden heute von nahezu allen Firmen mit Perforationen an der Schraubenspitze hergestellt, um, ebenso minimalinvasiv und falls gewünscht, eine zusätzliche Augmentation der Schrauben mit Zement zu ermöglichen. Biomechanische Studien konnten zeigen, dass 2 ipsilaterale Schrauben S1 [Abb. 1] bzw. je 1 in S1 und S2 eine deutlich erhöhte Stabilität gegenüber einer singulären Schraube erreichen [11], hier insbesondere eine erhöhte Rotationsinstabilität gegenüber nur einer S1-Schraube [12].

Im Ergebnis zeigen Patienten nach Transiliosacraler Verschraubung (TISV) eine deutliche Reduktion der Schmerzintensität bei Verbesserung der Selbstständigkeit sowie einem rascheren Erreichen der Mobilität.

Hierunter werden Osteosynthesetechniken verstanden, die am lateralen Ilium einerseits das gesamte Sacrum querend und das Ilium der Gegenseite ebenso perforierend, so dass im Anschluss beide Iliumblätter mit dem gesamten Sacrum in der Regel in Höhe S1 verblockt sind [Abb. 2]. In dieser Form dienen sie der bds. iliosacralen Stabilisierung, zeigen jedoch gegenüber einer bilateralen Verschraubung in einer biomechanischen Arbeit Stabilitätsvorteile [12].

Während bei der bilateralen Verschraubung durch eine etwas variable Angulation immer eine Implantatplatzierung möglich ist, benötigt der transsakrale Bar einen entsprechenden Korridor für S1, der nur in 75 – 80 % der Fälle vorliegt, in S2 hingegen in 90 – 99 % der Fälle. Entsprechend bietet sich die Methode zur Behandlung bds. osteoporotischer Frakturen des hinteren Beckenringes an, wobei einige Autoren dieses Verfahren auch bei primär unilateralen Pathologien einsetzen, um einer möglichen Progredienz von unilateralen Insuffizienzfrakturen hin zu bilateralen entgegenzuwirken [14]. Hierdurch sollen sekundäre Frakturen der Gegenseite verhindert werden [15].

Die Operation ist unter Nutzung eines Bildwandlers korrespondierend zur monolateralen Schraubenapplikation möglich. Grundvoraussetzung ist jedoch das Auslesen einer präoperativen Computertomographie (CT) zwecks Abklärung eines entsprechenden Implantkorridors. Um bei Osteoporose ein Einbrechen der Schraubenköpfe in die laterale Iliumkortikalis zu protegieren, sollten zwecks breiterer Auflagefläche hier Unterlegscheiben genutzt werden. Bei Nutzung eines Gewindestabes ist bds. eine gewisse Kompression durch die konternden Schraubenköpfe möglich.

Füchtemeier et al. [16] berichteten 2004 über erste klinische Ergebnisse bei der Anwendung des transiliakalen Fixateur interne (TIFI) bei überwiegend unilateralen Becken-C-Verletzungen. Primär wurden hier die Schrauben parallel der Linea glutea superior bilateral im Ilium platziert. Bei höherer Angulation des Schraubenverlaufs nach kaudal in Richtung auf das Acetabulum zu können in diesem supraacetabulären Bereich schon rein anatomisch hier deutlich höhere Schraubenlängen (bis zu 120 mm) erreicht werden. Zudem erreichen die Schrauben supraacetabulär wieder einen Bereich erhöhter Spongiosadichte [17].
In der Folge wurden auch Ergebnisse nach Zementaugmentation dieser Fixateuranordnung bei instabilen Fragilitätsfrakturen beschrieben [18]. Es besteht als Modifikation dieser Methode zudem die Möglichkeit, den horizontalen Fixateur zur Versorgung unilateraler Becken-B-Verletzungen einzusetzen. Dies gelingt durch eine Verkürzung der Fixateuranordnung und Platzierung einer Schraube auf der unverletzten Seite des Os sacrum in Höhe des S1-Pedikels. Über das Instrumentarium des Fixateurs besteht zusätzlich die Möglichkeit einer gewissen Kompression im Frakturbereich. Zudem kann sowohl mono- als auch bilateral durch eine ergänzende transiliosakrale Verschraubung („iliosacrales bridging“) [Abb. 3 und 4] die Stabilität weiter erhöht werden [17], wobei durch die horizontal hintereinander liegenden Implantate (iliosacrale Schraube + Fixateurquerträger) die Stabilität gegenüber den weiteren beschriebenen Verfahren nochmals deutlich erhöht sein müsste. Bei relativ neuer Osteosynthesetechnik stehen hierzu jedoch vergleichende Studien noch aus. Das „iliosacrale bridging“ zeigt bei einem von Altersstruktur und Verletzungsschweren gemischten Patientenkollektiv gute Ergebnisse.

Aufgrund der Fixateurapplikationen erfolgt die Operation in Bauchlage, üblicherweise BV-gestützt. Es ist sinnvoll, vor der Operation lokale Anatomie und geplante Inzisionen zu markieren [Abb. 5].
Neben den allgemeinen Komplikationen ergeben sich Risiken über die Implantation des dorsalen Fixateur sowie infolge der TISV.